女孩擠滿小兒和青少年婦科門診 醫(yī)生發(fā)現(xiàn)特殊情況及時報警

摘要：即將到來的暑假，是婦科大夫?qū)O莉穎一年中最忙碌的時候。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院（以下簡稱浙大兒院）小兒青少年婦科門診處，擠滿了清一色的女性——抱在媽媽懷里喧鬧的幼女，臉上冒出青春痘的女孩，陪診的家長們臉上總是透露出緊張和焦慮。

門診爆滿、一號難求是這里的常態(tài)。有父母領(lǐng)著女兒跨越幾千公里，17天才搶到一個號；也有來自呼倫貝爾大草原的父母，四處求醫(yī)無果，在綠皮火車上熬了一路，最終來到這里。

(資料圖片)

在婦科領(lǐng)域，未成年的女孩們求醫(yī)難幾乎是心照不宣的事實：生理結(jié)構(gòu)的特殊性，臨床保守滯后的治療理念，讓她們一遇上婦科問題就極容易陷入“無號可掛”的困境——找兒童?？漆t(yī)院被建議“找婦科”，找到部分婦科醫(yī)生又被建議“找兒科”。

二十多年前，浙大兒院開設(shè)了國內(nèi)首個小兒青少年婦科門診，主要面向0-18歲的女孩們。作為婦產(chǎn)科學(xué)的分支，小兒及青少年婦科學(xué)（Pediatric & Adolescent Gynecology，PAG）在國際上已有80多年歷史，目前，國內(nèi)也有40多家醫(yī)院開設(shè)了門診，浙大兒院門診自開設(shè)以來，求醫(yī)人數(shù)連年飆升，至今超過了40萬人次。

作為科室最早的坐診醫(yī)生，二十年來，浙大兒院小兒青少年婦科的副主任醫(yī)師孫莉穎見證了不計其數(shù)的病患女孩。很長一段時間，即便在那間私密診室里，人們也總是習(xí)慣性地“談婦科色變”。治病之外，孫莉穎嘗試用自己的方式科普并守護女孩們成長。讓她欣慰的是，越來越多的年輕女孩們能夠大方、主動地談?wù)搵D科問題。

以下根據(jù)孫莉穎的講述整理：

文丨魏芙蓉 編輯丨王一然

沉默的女孩和緊張的父母

最近幾年我們科室每年都要接待三萬多患者，今年6月中旬開始，暑假就醫(yī)高峰臨近，每天的患者就有200多號。去年我們曾對2006年至2018年來門診就診的9萬多名患者的數(shù)據(jù)進行過統(tǒng)計分析，初診患兒超過一半都是因為炎癥來就診；另外多是因為性早熟、月經(jīng)紊亂、外傷、兒童擦腿綜合征、生殖道畸形及腫瘤等問題。

很多家長原有的“小孩不會感染婦科病”的認(rèn)識，就是在就醫(yī)過程中改變了。因為女孩內(nèi)外生殖器尚未發(fā)育成熟，雌激素缺乏，自然防御能力低下，一旦有病原體的侵襲，其實很容易發(fā)生感染。我們統(tǒng)計顯示，光是因為屁屁擦不干凈導(dǎo)致陰道炎癥的就占30%左右。

陰道異物引起的繼發(fā)感染是常見的炎癥原因之一。我們醫(yī)院每年接診來自全國各地各式各樣陰道異物患兒將近100多人。我們科室有兩個透明的玻璃罐，里面裝滿了各式各樣的手術(shù)取出來的異物：電池、山核桃殼、一角硬幣、蠟筆、發(fā)夾、鉛筆頭、筆帽、皮筋、棉花……

在浙大兒院，歷年來從患者體內(nèi)取出的陰道異物

印象比較深的，比如我們接診過一個8歲的四川小女孩：媽媽帶她來的時候，說孩子下身疼、不舒服，內(nèi)褲總是臟臟的。夫妻倆帶她去四川、重慶、湖北等多家醫(yī)院都跑了，一直被懷疑是“尿道發(fā)炎”，用藥能好一陣，但不久又復(fù)發(fā)了。

這種情況斷斷續(xù)續(xù)三年多，前前后后花了三四萬塊錢也沒能根治。找到我們的前一個月，女孩情況變得嚴(yán)重，內(nèi)褲出現(xiàn)惡臭的血漬，家長更著急了，通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)生轉(zhuǎn)介紹到我們醫(yī)院。

我們詳細詢問了女孩的病情，做了?？茩z查，高度懷疑她是“陰道異物造成的繼發(fā)性陰道感染”。果然B超也發(fā)現(xiàn)女孩陰道上段近宮頸處有明顯異?；芈?。

“異物？究竟是什么異物？”當(dāng)時小姑娘家人看到檢查報告都傻眼了。

其實陰道異物在臨床門診并不少見。孩子可能是出于對自己身體的好奇，兒童階段喜歡探索各種小洞洞，他們也喜歡往鼻子里、耳朵里塞各種小玩意；當(dāng)然也有可能是因為外陰炎癥、濕疹引起局部不適，搔抓時將異物放入；極個別是被壞人猥褻塞入，但這種情況并不多見。

一般孩子往里面塞了東西后，害怕被批評，通常不敢告訴大人，也不會對醫(yī)生承認(rèn)，要么有的放入時間太久早已忘記。所以如果一旦懷疑有異物，我們通常要相信多年的臨床診治經(jīng)驗，并輔助檢查手段。

但家長一聽這種情況就緊張極了。

“處女膜破了沒有？”

“用什么器械取異物？“

“取異物時會損傷處女膜嗎？“

這是孩子家長最喜歡問我們的問題。一天后在手術(shù)室，我們運用陰道內(nèi)鏡探查發(fā)現(xiàn)，這個異物是一枚長約2厘米紅色塑料筆套。位置非常深，而且因為在身體里滯留時間太久，炎癥引起肉芽組織增生幾乎包裹填滿了筆套腔。

最后我們安全將筆套完整取出，解除了異物在體內(nèi)對孩子造成的持續(xù)傷害。孩子媽媽懸著的一顆心好像也終于放下了，她感慨說，“這病我們反反復(fù)復(fù)看了三年，不知道跑了多少家醫(yī)院，孩子吃了那么多苦！”

這個案例在我們這還不是異物停留時間最長的，印象中最長的有五年。我們遇到過的陰道異物中，電池的危害最大。那是一個6歲的小女孩，玩耍時無意間把一枚紐扣電池塞進了自己的下體，沒敢和家里人說，開始身體也沒有不適感，1-2天后，媽媽在給她洗衣服時發(fā)現(xiàn)女兒的內(nèi)褲上有黑褐色的分泌物。

帶過來時，我們通過宮腔鏡探視陰道，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部被嚴(yán)重灼傷，陰道像“黑色的礦井”。所以陰道異物的問題我們每年都會通過多種渠道跟家長強調(diào)、宣傳，希望引起重視。

少女妊娠也是我們在門診過程中需要特別關(guān)注的。

一個月前來了一個小女孩，13歲，肚子痛，被媽媽帶到其他門診就診。

B超醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)她盆腔兩側(cè)都有大的包塊，當(dāng)時B超醫(yī)生懷疑有“宮外孕”，詢問她病史，她承認(rèn)有性生活史，媽媽聽到嚇壞了。因為不滿14歲，立馬做了報警備案。轉(zhuǎn)我們科后經(jīng)過仔細檢查，證實是盆腔膿腫，我們給她做了抗感染治療。

我們后來與媽媽了解這個小女孩的更多經(jīng)歷，原來她是因為跟18歲的網(wǎng)友見面，并且被對方性侵了。

我們碰到的少女妊娠情況不多，有的女孩來這里時被查出懷孕四五個月了，但自己都沒意識到，而且都是14周歲以下的女孩。這種情況我們都會經(jīng)過醫(yī)務(wù)科報警。

被忽視的需求

我們醫(yī)院的小兒青少年婦科門診是2000年開設(shè)的。2000年以前浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院和兒童醫(yī)院是獨立的兩家醫(yī)院，所以，每當(dāng)兒童醫(yī)院碰到小女孩的婦科疑難問題，通常要請婦產(chǎn)科醫(yī)院專家來會診，很多時候不方便，也容易耽誤孩子的治療。后來醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)出國考察，了解到國外一些著名兒童醫(yī)院有專門的小兒青少年婦科?？?，也借鑒經(jīng)驗在我們醫(yī)院增設(shè)了小兒青少年婦科這個專業(yè)。

我是這個科室的第一個醫(yī)生。加入這里之前，我在成人婦科工作了4年，后來又去醫(yī)學(xué)院的婦產(chǎn)科教研室當(dāng)了7年老師。

PAG（小兒及青少年婦科學(xué)）經(jīng)常強調(diào)一句話：小兒青少年婦科不是成人婦科的微縮版。不僅如此，兩者有時是完全不同的。兒童患者在解剖、生理、病理、代謝等方面都與成人存在差異，用藥和治療方式也不同。

作為一門新興學(xué)科，目前國內(nèi)很多小兒青少年婦科醫(yī)生都是從成人婦科轉(zhuǎn)型過來慢慢摸索的。 我在成人婦科那幾年很少接觸小兒和青少年患者，加入之初，我對這個領(lǐng)域也可以說是空白一片。

實際上這個群體的就醫(yī)需求一直存在。過去這類患者因為沒被重視，通常分散在婦科、兒外、感染科、內(nèi)分泌科等一些科室。現(xiàn)在我們醫(yī)院可以提供門診和病房24小時PAG（（小兒及青少年婦科學(xué)）服務(wù)，經(jīng)常是一號難求?；颊邆儊碜蕴炷系乇保匈F州畢節(jié)的、云南楚雄的、新疆庫爾勒的，好些偏遠的地名我之前都沒聽說過。

那個掛了17天號的患者，兩歲就開始外陰炎，從云南楚雄看到昆明，再到福州，重慶也去過，反反復(fù)復(fù)看不好，12歲時到我們這來，長期慢性炎癥嚴(yán)重，尿道受影響導(dǎo)致她12歲還經(jīng)常尿床，在我們這里治療后病情得到很好控制和緩解。另一個來自內(nèi)蒙呼倫貝爾市的孩子，因為陰道異常分泌物，也是輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，最后被其他醫(yī)生建議來我們醫(yī)院就診，我們經(jīng)手術(shù)為她取出了三枚榛子和一塊黑色棉絮樣織物。

其實，類似她們的經(jīng)歷我們門診見得比較多，對一個有診治經(jīng)驗的?？拼蠓騺碚f，陰道異物診治其實并不難。這些患者門診經(jīng)常面臨的一個問題是，經(jīng)常找了很多地方都找不到一個合適的醫(yī)院和有診治經(jīng)驗的?？漆t(yī)生。找兒童專科醫(yī)院會被建議“找婦科”，找到部分婦科醫(yī)生又被建議“找兒科”。

孫莉穎給患者做手術(shù)

國內(nèi)成人婦科通常接診的是14歲以上的患者，跟成人患者比，這些小患者查體時經(jīng)常出現(xiàn)哭鬧不合作，需要安撫、引導(dǎo)才能配合檢查，往往一個患者需要耗費成人病患的3-4倍的時間，套用成人婦科的收費標(biāo)準(zhǔn)收費，科室績效很差，所以很多醫(yī)生不愿當(dāng)兒科醫(yī)生，更不愿做小兒青少年婦科醫(yī)生。

另外，小女孩的陰道一直是很多臨床醫(yī)生都不敢觸碰的“盲區(qū)”，很少有為兒童做婦科檢查的?？破餍?，B超醫(yī)生的經(jīng)驗也不足。就我們而言，也是后面隨著病人的增多，臨床經(jīng)驗一點點積累起來，也隨著宮腔鏡、腹腔鏡等一些特殊檢查項目的開展，我們PAG服務(wù)的內(nèi)容也越來越廣。

所以當(dāng)孩子出現(xiàn)婦科問題時，首診如果去兒外科或保健科，醫(yī)生通常不知道怎么處理；推薦去成人婦科，醫(yī)生看到是孩子就立馬搖頭，覺得太麻煩了；即便在成人婦科接受了治療，也可能因為兒童的診治經(jīng)驗不足，有的就給“異物”孩子開兩瓶液體洗洗就結(jié)束門診了。

種種原因，很容易造成孩子的漏診和誤診。我們前不久遇到過一個11歲、安徽太湖來的小朋友，反復(fù)腰酸腹痛一年半多，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一直認(rèn)為是“胃炎”，掛了一點液體似乎可以緩解，家長和醫(yī)生都沒有引起重視，2個月前因為腹痛難忍、夜間不能入睡，檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊來我們醫(yī)院，才查明是生殖道發(fā)育畸形，來的時候她的子宮和陰道內(nèi)充滿大量積血，兩側(cè)卵巢有將近七八公分的子宮內(nèi)膜異位囊腫包塊。

另外，不是說未婚女性就不需要進行婦科相關(guān)檢查。通常我們會建議孩子在月經(jīng)初潮前后要進行必要的專科檢查和盆腔超聲，這樣可以更早發(fā)現(xiàn)一些婦科問題，如處女膜閉鎖、陰道閉鎖，甚者卵巢腫瘤等。事實上，很多需要手術(shù)治療的卵巢腫瘤、生殖道畸形都是在性發(fā)育檢查或其他體檢中無意被發(fā)現(xiàn)的，而診斷前移其實可以減少很多相關(guān)并發(fā)癥。

這些年我們非常欣慰，現(xiàn)在越來越多的小朋友能接受、并大大方方談?wù)搵D科問題，心態(tài)也很好。暑假就有6個13-15歲被發(fā)現(xiàn)MRKH綜合征患者來復(fù)診，她們是大家常說的“石女”（一種罕見病，先天性無陰道），她們希望在高考結(jié)束后完成手術(shù)，能夠更有自信生活和結(jié)交朋友。我們還遇到一些外陰感染炎癥的青春期女孩，她們主動要求媽媽帶她們來醫(yī)院就診，幫她局部上藥。

通常，問診結(jié)束也并不意味著我們和病人斷聯(lián)了。對于某些遺傳病、特殊罕見病和腫瘤患者，我們更需要陪伴這些女孩們成長，甚至終生幫助。

就拿生殖道畸形這類患者來說，我們這些年發(fā)現(xiàn)的女孩生殖道畸形大概有100例，其中40多例已經(jīng)完成手術(shù)治療，還有60多例處在術(shù)前管理的階段，也就是說，她們需要長期隨訪，根據(jù)年齡和疾病情況安排她們的手術(shù)時間。

像這樣的患者，我都會為她們建立微信群方便溝通和咨詢。有的叫“小花群”，或者大多是患者媽媽組成的“兒保石油媽媽群”。

在群里，我們會就一些共性問題提醒家長：術(shù)后何時復(fù)查？傷口有紅腫如何自己處理？也會隨時關(guān)心女孩們的近況：孩子現(xiàn)在怎么樣了？最終身高什么樣？有些特殊的性發(fā)育異常的患者（如完全性的雄激素不敏感綜合征），外表完全是女性，但基因性別和性腺仍是男性，這樣的孩子因為診需要手術(shù)切除性腺和長期補充女性激素治療，與異性的交往也可能會遇到一些問題，更需要我們長期隨訪和關(guān)注。

PAG雖然是個冷門交叉專業(yè)，但二十多年的實踐，我們看到越來越多患者對我們工作給予了信任和肯定，女孩子看婦科問題不再難，還能幫助她們建立自信和與人交往的信心，這都讓我們更加確認(rèn)小兒青少年婦科醫(yī)生的使命和價值。

（圖片均由講述者提供）

我印象很深的還有一名雙側(cè)卵巢被切除的女孩，現(xiàn)在來我們這里接受女性激素補充治療。了解病史知道，女孩8歲、12歲時因附件扭轉(zhuǎn)腹痛，分別在兩家外省醫(yī)院就診時切除了壞死的輸卵管和卵巢。

我們聽完就覺得這個小孩實在是太可惜了，按照最新的指南和共識，她的卵巢完全有保留的可能。如果當(dāng)初接診的醫(yī)生經(jīng)過小兒青少年婦科的相關(guān)培訓(xùn)，或者說對這方面診治經(jīng)驗再豐富些的話，或許就能避免這樣極端的治療方式。

陪伴“小花們”成長

目前，相對兒童青少年女性群體而言，國內(nèi)專職從事PAG的醫(yī)生仍然奇缺，之前石一復(fù)教授（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院原院長）就反復(fù)多次撰文提到過國內(nèi)這個學(xué)科的現(xiàn)狀：開設(shè)了PAG門診的醫(yī)院大概40多家，絕大多數(shù)醫(yī)院每周開放1-3次門診，或附屬在定期的青春期婦科、兒童保健門診或婦產(chǎn)科門診中。能堅持全日制的PAG門診很少，或中途停辦的更不計其數(shù)。

這些年來我們也一再呼吁，希望有更多的婦科醫(yī)生加入專職的小兒青少年婦科醫(yī)生隊伍。因為兒童的生理、包括激素水平是一個動態(tài)變化的過程，相比兼職，專門去從事這個專業(yè)可能更合適。

現(xiàn)在我們科室7個醫(yī)生，全天坐診，主要面向0-18歲的患者，對于一些遺傳病、罕見病和發(fā)育畸形的患者，可以通過申請延長到24歲。這樣也可以更好地做好與成人婦科的無縫對接。

不管在成人婦科還是在小兒青少年婦科，一直以來，“談婦科色變”都是個陳舊卻又根深蒂固的問題。我們臨床醫(yī)生除診治工作，還需做許多科普和疾病的預(yù)防宣教。

孫莉穎查房過程中

比如關(guān)于“處女膜”問題。過去這三個字會誤導(dǎo)很多家長，他們常認(rèn)為是很薄的結(jié)構(gòu)，很易受損。實際上處女膜是一個有孔環(huán)狀結(jié)構(gòu)，兩側(cè)是粘膜組織、中間少許肌肉纖維和血管、神經(jīng)組織，就像水龍頭的“橡皮圈”一樣，要允許水（經(jīng)血）流出來。如果沒有處女膜孔那就是發(fā)育異常的處女膜閉鎖。

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